Oncologia

Le neoplasie del cavo orale rappresentano circa il 5% di tutti i tumori maligni e, in quest’ambito, più del 90% dei tumori è costituito dal cancro orale, istopatologicamente definito carcinoma squamocellulare in quanto origina dall’epitelio mucoso del cavo orale.
A livello epidemiologico, l’incidenza è maggiore nel sesso maschile e aumenta progressivamente con l’età. Tuttavia, negli ultimi anni è stato osservato un aumento dei casi tra i giovani, riferibile, oltre alla predisposizione genetica, anche all’abuso di alcool e tabacco, principali fattori eziologici del carcinoma orale. Alcuni studi suggeriscono che l’infezione da HPV giochi un ruolo importante nella cancerogenesi, imputabile anche alla scarsa igiene orale e a condizioni di immunosoppressione.

L’insorgenza del Ca squamocellulare orale può interessare tessuti sani ma, spesso, è preceduta da lesioni precancerose che si presentano clinicamente come aree rosse o placche bianche (eritroplachia e leucoplachia soprattutto). La diagnosi precoce di lesioni potenzialmente neoplastiche durante periodici controlli odontoiatrici risulta, quindi, fondamentale per migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti visto l’alto tasso di mortalità in cui si incorre.

Nella maggioranza dei casi i tumori del cavo orale sono asintomatici o presentano, negli stadi iniziali, segni e sintomi molto lievi quali la presenza di tumefazioni o ulcerazioni non soggette a guarigione spontanea, o un leggero dolore/bruciore esacerbato da stimoli meccanici quando evolve da una eritroplachia o leucoplachia. L’esame obbiettivo delle lesioni sospette deve includere la palpazione manuale o bimanuale in quanto spesso l’esordio clinico è rappresentato da un indurimento dell’area interessata.

Le sedi più colpite dal carcinoma orale sono:
- il labbro inferiore, che raramente va incontro a metastasi, ma è soggetto a ritardo diagnostico a causa di una presentazione clinica simile a quella erpetica;
- la lingua, le cui forme metastatizzano precocemente coinvolgendo linfonodi sottomandibolari e cervicali profondi;
- il pavimento orale;
- il palato molle;
- il trigono retromolare;
- la gengiva;
- la cresta alveolare, infatti è di frequente osservazione il coinvolgimento del legamento parodontale e dell’osso sottostante con conseguente mobilità dentale che, talvolta, rappresenta la prima manifestazione clinica del carcinoma.

La morfologia clinica rispecchia la modalità di crescita della neoplasia. E' possibile avere lesioni:
- esofitico-papillari;
- verrucose;
- endofitiche;
- infiltrativo-nodulari dure e a bordi leggermente rilevati.

Nei casi più gravi i sintomi includono sanguinamento, alitosi, fistolizzazioni cutanee, difficoltà di fonazione e di apertura della bocca, disfagia, anestesia dovuta alla compressione del nervo e, se interessati il distretto orofaringeo e rinofaringeo, possibile otalgia e dispnea.
Non di rado il primo segno clinico del tumore è una tumefazione dei linfonodi laterocervicali o sottomandibolari.

 La diagnosi si basa su un accurato esame obbiettivo del cavo orale seguito da esame bioptico.
L’esame clinico del paziente, che si reca in studio per un controllo di routine o per eventuali problematiche del cavo orale, deve essere condotto accuratamente e deve interessare tutte le aree, comprese quelle meno visibili. È opportuno considerare come caso dubbio ogni lesione che si presenti come macchia o placca, nodulo, erosione-ulcera, o verrucosità, indipendentemente dalle cause apparenti e dai sintomi, fino a quando non sia dimostrabile il contrario. Si prosegue rimuovendo ogni possibile causa collegata alla lesione e la si deve seguire nell'iter evolutivo con uno stretto follow-up. Le lesioni che non guariscono entro 15 giorni vengono considerate come casi dubbi. Poiché il possibile miglioramento che segue alla rimozione della causa apparente non è preludio di guarigione, bisogna continuare a considerare il caso come dubbio senza sottovalutarlo.
È necessario completare l’iter clinico di ogni caso dubbio con l’esecuzione di una biopsia. L’esame bioptico rappresenta, in questa fase, un atto chirurgico di fondamentale importanza perché permette di determinare, tramite l'analisi istologica del campione, possibili modificazioni dell’architettura cellulare e tissutale. Deve essere eseguita sulle aree più sospette evitando quelle necrotiche. È sempre preferibile ricorrere alla tecnica incisionale, a meno che non si tratti di piccole lesioni ben delimitate. La biopsia escissionale, soprattutto nel caso di lesioni infiltranti, comporta il rischio di non asportare del tutto la neoformazione, aumentando, nel caso di malignità, il pericolo di disseminazione e una maggiore difficoltà nell'identificazione dei margini della lesione nel successivo intervento chirurgico. Il prelievo  deve comprendere anche una parte di tessuto sano e, se si tratta di lesioni ampie e non omogenee, è consigliabile un prelievo multiplo, per evitare di incorrere in falsi negativi.

Gli esami strumentali sono molto utili nella stadiazione del carcinoma e nella valutazione dell’efficacia terapeutica.
L’eventuale invasione ossea si delinea già mediante esami bidimensionali di I livello come l’OPT e le radiografie endorali.
La TAC e la RMN sono indagini più accurate e risultano utili, rispettivamente, nella valutazione del coinvolgimento delle ossa mascellari e dei tessuti molli. Entrambe permettono di delineare l’eventuale interessamento linfonodale.

La scelta del trattamento terapeutico del carcinoma orale dipende significativamente dalla stadiazione del tumore al momento della diagnosi, dalla sede anatomica, dalle dimensioni e, non ultimo, dalle condizioni generali del paziente. Si tratta di un momento fondamentale e si avvale, a seconda della manifestazione clinica, di chirurgia, chemioterapia e radioterapia, secondo protocolli di associazione o unimodali.

La rimozione chirurgica del tessuto neoplastico è elettiva per gli stadi precoci e a bassa invasività della lesione. Essa può avvalersi di strumenti tradizionali come il bisturi, oppure di altri mezzi come il laser o l’elettrobisturi.  La lesione neoplastica, indipendentemente dalle sue dimensioni, deve essere asportata in toto con estensione in tessuto sano per circa 1cm. Molto spesso vi si associa lo svuotamento delle stazioni linfonodali che drenano i territori del cavo orale.
Il campione deve essere necessariamente sottoposto ad esame istologico. È possibile eseguire contestualmente all’asportazione del tumore, o in una fase successiva, moderne tecniche di microchirurgia ricostruttiva, chirurgia estetica o implantologia, che consentono un ottimale recupero estetico, funzionale e fonetico (previo supporto di un logopedista).

In caso di metastasi o presunta tale, lo svuotamento linfonodale laterocervicale è di ingente importanza in quanto, se non si elimina la diffusione secondaria del carcinoma, intervenire sulla lesione primitiva risulta una procedura praticamente inutile. 
La terapia chirurgica presenta sicuramente delle controindicazioni quali l’età del paziente, condizioni cliniche complesse, dimensioni eccessive della lesione o il rifiuto al trattamento.

 Le lesioni (T1) di piccole dimensioni possono essere trattate con la sola radioterapia che può essere utilizzata, oltre che come trattamento esclusivo, anche dopo un trattamento chirurgico come palliativo, oppure può essere associata ad una terapia farmacologica.

 La chemioterapia è particolarmente indicata per ridurre le dimensioni di un tumore prima di eseguirne la resezione chirurgica e, di solito, viene eseguita insieme alla radioterapia. Se si procede all’asportazione chirurgica dell’intera lesione, la chemioterapia postoperatoria permette di distruggere eventuali cellule tumorali residue (terapia adiuvante). I principali farmaci chiemioterapici utilizzati sono il Methatrexate, la Bleomicina, il CIclofosfamide e la Vincristina.

L’elettrocoagulazione, che consente di distruggere la lesione neoplastica attraverso l’applicazione di corrente elettrica, offre i vantaggi di un minor dolore postoperatorio, di una maggiore visibilità del campo operatorio e di ridotte complicanze a seguito dell’irradiazione. Di contro, ha anche i suoi svantaggi: non aggredisce l’osso infiltrato e non consente l’analisi istopatologica della lesione.

L’utilizzo di un anticorpo monoclonale (Cetuximab), da solo o associato a chemioterapia/radioterapia, appartiene alla scoperta di una nuova categoria di farmaci il cui rapporto costo/benefici è ancora dubbio.

Il tumore delle ghiandole salivari è una neoplasia che ha origine dalle cellule che costituiscono la strutture delle ghiandole stesse. Le ghiandole salivari sono distinte in maggiori, come la parotide, la ghiandola sottomandibolare e la ghiandola sottolinguale; e in minori che invece si trovano nelle labbra, nel palato e nelle guance, nel naso e nella lingua.
Dal punto di vista epidemiologico, è una condizione patologica rara, rappresenta circa l’1% di tutti i tumori umani e si sviluppa solitamente dopo i 60 anni, ma alcune forme possono comparire anche in giovane età. Le ghiandole più colpite in ordine di frequenza sono: la parotide, le ghiandole salivari minori, la ghiandola sottomandibolare e la ghiandola sottolinguale.

I principali fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare questa patologia sono: deficit nutrizionali, in particolare scarsa assunzione di vitamina A e C; la comparsa di un tumore benigno in giovane età, come l’adenoma pleomorfo; l’irradiazione della regione cervico-facciale durante l’infanzia; l’esposizione professionale a sostante a base di gomma o nichel.

I tumori delle ghiandole salivari sono distinti in benigni e maligni. I tumori benigni sono caratterizzati da una crescita lenta e asintomatica, raggiungono notevoli dimensioni se si localizzano nelle ghiandole salivari maggiori, dando origine ad una tumefazione non dolente nel collo, sotto la mandibola e sotto la lingua; mentre quelli che si localizzano nelle ghiandole salivari minori hanno un diametro di pochi centimetri. I più comuni tumori benigni sono: l’adenoma pleomorfo, l’adenoma monomorfo, il mioepitelioma, l’oncocitoma e il tumore di Wartin.
I tumori maligni sono caratterizzati da una crescita rapida e infiltrante, associata ad altri segni e sintomi quali dolore, linfoadenopatia latero-cervicale, paralisi del nervo faciale e sensazione di intorpidimento, ostruzione e/o sanguinamento dal naso, trisma e ulcerazioni cutanee o mucose. Inoltre, questi tumori, possono essere distinti in tre gradi di malignità (alto, intermedio e basso) a seconda del tipo biologico e del sottotipo istologico. I più comuni tumori maligni sono: il carcinoma muco epidermoide, l’adenocarcinoma polimorfo a basso grado, il carcinoma adenoide cistico, il carcinoma a cellule aciniche e il carcinoma epiteliale-mioepiteliale.

La diagnosi viene formulata dopo aver eseguito un accurato esame clinico del paziente e successive indagini strumentali. L’esame clinico è lo strumento diagnostico più importante perché attraverso l’ispezione e la palpazione del volto e del cavo orale, il clinico riesce a distinguere una patologia tumorale, da una lesione infiammatoria o infettiva o da altre condizioni benigne come cisti o iperplasia linfonodale. Quando si sospetta la malignità della lesione è necessaria una diagnosi istologica; essa può essere eseguita attraverso una biopsia o mediante l’agoaspirato. Le indagini strumentali comprendono: l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN). L’ecografia è sempre indicata come indagine preoperatoria, permette di distinguere lesioni intraghiandolari da lesioni extraghiandolari. La RMN e la TC sono raccomandate per delineare i rapporti tra tumore e tessuti circostanti per una corretta pianificazione chirurgica, soprattutto per i tumori di grandi dimensioni che hanno origine o coinvolgono strutture profonde.

Il trattamento dei tumori delle ghiandole salivari deve essere personalizzato e adattato al paziente; quindi, deve tenere conto di vari fattori quali la posizione e le dimensioni del tumore, lo stato di salute e l’età del paziente. La terapia più comune è l’intervento chirurgico, attraverso cui si rimuove tutta la massa tumorale, asportando l’intera ghiandola interessata e una porzione di tessuto sano circostante per avere la certezza di aver rimosso tutto il tessuto patologico dalla zona trattata. Se il tumore si è diffuso per via linfonodale, il chirurgo dovrà asportare i linfonodi del collo attraverso la dissezione linfonodale cervicale. La radioterapia può essere impiegata dopo l’intervento chirurgico per distruggere le cellule tumorali rimaste in sede che non sono state asportate, svolgendo quindi una funzione adiuvante; oppure può essere utilizzata per trattare le forme tumorali inoperabili, ma può avere anche una funzione palliativa, alleviando i sintomi, nelle forme molto avanzate. La chemioterapia è indicata solo per i tumori che non possono essere trattati con la chirurgia o la radioterapia e per le forme che hanno dato metastasi ad organi distanti.

I tumori della pelle possono comparire in ogni parte del corpo, ma si localizzano frequentemente al volto. Riconoscono come agente eziopatogenetico principale i raggi ultravioletti, in particolare gli UVB.  Anche i raggi X e i raggi gamma, le radiazioni ionizzanti usate a scopo diagnostico e terapeutico, possono indurre la comparsa di tumori epiteliali. Un comportamento simile si riscontra anche negli ustionati dove, a distanza di anni, nell’area dell’ustione, può insorgere un carcinoma. Altri possibili agenti eziopatogenetici per i carcinomi cutanei sono individuati nell’arsenico o nei derivati del catrame. Tra i virus, gli HPV sono ritenuti potenzialmente capaci di indurre l’insorgenza di carcinomi squamocellulari soprattutto a livello delle semimucose.

Il rischio di tumori del volto aumenta nei seguenti casi:
- capelli e occhi chiari;
- diffusa presenza di nevi;
- pelle chiara;
- familiarità per tumori cutanei;
- frequente esposizione al sole;

Si distinguono i tumori benigni e i tumori maligni.

Tumori cutanei benigni

- Nevi o nei
Sono proliferazione intradermiche e/o intraepidermiche di melanociti, cellule che producono la melanina, il pigmento della nostra pelle. Chi presenta numerosi nevi dovrebbe sottoporsi ad una mappatura almeno una volta l’anno, in quanto possono trasformarsi in melanomi, tumori cutanei molto aggressivi.
si ritiene genericamente che circa 1 nevo su 7000 possa andare incontro ad una trasformazione e non tutti i nevi melanocitari mostrano il medesimo rischio di evolvere in un melanoma.
L’asportazione chirurgica è indicata nel caso di nevi sottoposti a frizione meccanica, quando si ha un dubbio nella diagnosi clinica e quando la diagnosi clinica è di nevo displastico o melanoma.

- Fibroma
E’ l’espressione di una crescita anomala delle cellule della cute. E’ di natura benigna. L’asportazione chirurgica, oltra alla finalità estetica, ha lo scopo di ridurre il rischio che la neoformazione si possa lesionare o irritare soprattutto se localizzata in zone sottoposte a frizione meccanica.

Tumori cutanei maligni

- Carcinoma basocellulare o epitelioma basocellulare o basalioma
Presenta invasività locale. Riconosce come elemento istologico derivativo la cellula basale dell’epidermide. Solo eccezionalmente determina metastasi ai linfonodi loco-regionali.
Presenta una certa variabilità di aspetto clinico e, correlato a questo, anche il comportamento biologico può essere diverso. Si può presentare inizialmente come una chiazza o placca di colore biancastro, una papula o nodulo di colorito perlaceo che può ulcerare secondariamente, una chiazza o placca, più o meno erosa e crostosa, un’ulcera o una piccola cicatrice biancastra atrofica che tende ad invadere profondamente i tessuti sottostanti.

- Carcinoma squamocellulare o epitelioma spinocellulare o spinalioma
Riconosce come elemento istologico derivativo la cellula dello strato spinoso dell’epidermide. Talvolta può metastatizzare ai linfonodi loco-regionali.
Presenta forme cliniche diverse, ma il comportamento biologico è sempre localmente aggressivo. In genere insorge su cute o mucosa alterata. Si può presentare come un’iniziale lesione nodulare che tende rapidamente a ulcerare e a infiltrare i piani sottostanti, come  una piccola lesione verrucosa, leggermente rilevata, ricoperta da crosticine grigio-nerastre, come un tumore di dimensioni variabili di colorito rosso o bianco-roseo, a superficie irregolare, lobulata o villosa o come una chiazza infiltrata di consistenza lapidea, ulcerata al centro e facilmente sanguinante.

- Melanoma
E’ una neoplasia maligna cutanea che origina dai melanociti che si localizzano a livello dell’epidermide. Il melanoma origina da un nevo pre-esistente nel 20-50% dei casi. Si può sviluppare più frequentemente a partire da un nevo congenito, soprattutto di grandi dimensioni, o da un nevo displastico, molto più raramente dai nevi intradermici o dal nevo blu. Si ritiene genericamente che circa un nevo su 7000 possa andare incontro a trasformazione. Tra i fattori che la favoriscono rientra, sicuramente, la fotoesposizione che costituisce un elemento di elevato pericolo.
La diagnosi precoce è fondamentale in quanto consente di intervenire durante gli stadi iniziali della patologia.

La diagnosi dei carcinomi cutanei è di regola clinica ed istologica. Ci si può talora avvalere dell’esame in epiluminescenza con dermoscopio e dell’esame citologico. L’integrazione con il controllo istologico è comunque sempre fondamentale.

La terapia elettiva per i carcinomi cutanei è l’escissione chirurgica completata sempre dall’analisi istologica che permette, oltre alla corretta diagnosi istogenetica, anche il controllo della completa asportazione della lesione. La percentuale di recidive a 5 anni è bassa. Il trattamento chirurgico può incontrare limitazioni inerenti la neoplasia o il paziente. Tra le prime ricordiamo l’estensione della stessa, il suo approfondimento nei piani sottostanti e le metastasi a distanza; tra le seconde si includono le condizioni generali del soggetto affetto che possono complicare l’intervento.
Per quanto riguarda la prevenzione primaria è fondamentale limitare l’esposizione solare della popolazione soprattutto nelle ora centrali della giornata nel periodo estivo.