Chirurgia delle malformazioni

La chirurgia ortognatica è una branca della chirurgia maxillo-facciale finalizzata al trattamento delle malformazioni scheletriche dento-facciali determinate da uno sviluppo non armonico del mascellare e/o della mandibola. Sono deformità associate a numerose problematiche di natura estetica, funzionale e psicologica che condizionano inevitabilmente la qualità della vita dell’individuo. Il paziente presenta solitamente difficoltà nel linguaggio, nella masticazione, nella respirazione e nella digestione e si possono associare disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare.
E’ necessario verificare che il candidato a tale tipo di chirurgia non abbia ulteriori potenziali di crescita, altrimenti bisogna attendere che la massima fase evolutiva sia conclusa.
Durante l’intervento si procede alla manipolazione degli elementi dello scheletro facciale per ottenere una corretta relazione anatomica e funzionale ossea e dentale.
Gli esiti della chirurgia ortognatica possono avere effetti tanto positivi quanto significativi sulla vita del paziente che vede nell’immediato il suo volto inaspettatamente diverso.
 

La SICMF include nella chirurgia ortognatica il trattamento delle seguenti malformazioni:

• Eccessiva crescita del terzo inferiore della faccia (progenismo) e presenza di malocclusione di III classe (morso inverso, overjet negativo) individuabile sul piano sagittale;
• Ridotta crescita della mandibola (ipoplasia mandibolare) e presenza di malocclusione di II classe (eccessivo overjet) individu8abile sul piano sagittale;
• Alterazioni dell’occlusione (morso aperto, morso profondo) e asimmetrie dento-facciali più o meno gravi con deviazione della mandibola e/o del mascellare superiore, individuabili sul piano frontale.

Per raggiungere risultati ottimali è fondamentale una stretta collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista. Quest’ultimo interviene sia nella fase pre- che postchirurgica per modificare la posizione degli elementi dentari ed è di supporto al chirurgo che si occupa del riposizionamento dell’assetto scheletrico.

Generalmente il trattamento ortodontico e chirurgico combinato richiede circa 18-24 mesi ed il protocollo diagnostico-terapeutico deve avvalersi di esame obiettivo, fotografico, radiografico, cefalometrico ed esame dei modelli in gesso delle arcate dentarie.

Il trattamento ortodontico prechirurgico differisce completamente dalle procedure classiche della sola correzione ortodontica. La preparazione preoperatoria, peggiorando nettamente la malocclusione e l’estetica, si prefigge lo scopo di ottenere la massima intercuspidazione quando i mascellari saranno chirurgicamente riallineati. Include quindi:

•  Allineamento dentale

E’ una procedura necessaria per eliminare l’eventuale affollamento o disallineamento dentale, per ridurre l’eventuale spazio interdentale e per correggere le eventuali rotazioni degli elementi dentari. In presenza di disarmonie dento-basali è possibile effettuare estrazioni mirate che risultano necessarie per ridurre un severo affollamento e per recuperare lo spazio utile al raggiungimento di un ottimale allineamento dentale.

• Decompenso degli incisivi

Spesso le malformazioni sono parzialmente compensate a livello dentale sul piano verticale, trasversale e/o sagittale. In una malocclusione di II classe scheletrica si delineano gli incisivi superiori retroclinati per compensare il prognatismo mascellare e gli incisivi inferiori proclinati per compensare il retrognatismo mandibolare. Al contrario, in una malocclusione di III classe scheletrica si ha la situazione opposta: incisivi superiori proclinati e incisivi inferiori retroclinati per compensare rispettivamente il retrognatismo mascellare e il prognatismo mandibolare.
Il trattamento ortodontico prechirurgico deve rimuovere il compenso dentale per definire una posizione favorevole dei denti con un adeguato supporto osseo. Sebbene queste procedure accentuino le deformità facciali sono fondamentali per ottenere le giuste relazioni intermascellari a seguito delle successive correzioni in fase chirurgica.

• Adeguata coordinazione tra l’arcata superiore e inferiore.

In fase prechirurgica è di fondamentale importanza una adeguata coordinazione tra le arcate in modo tale da ottenere la massima intercuspidazione a seguito dell’atto operatorio. In particolare, l’ortodontista deve valutare l’eventuale necessità di espandere l’arcata, contrarre l’arcata, provvedere all’allineamento e al livellamento del piano occlusale.

Il trattamento ortodontico prechirurgico quindi mira essenzialmente al raggiungimento di cinque obiettivi:

• Estetica facciale;
• Estetica dentale;
• Occlusione funzionale;
• Salute del parodonto;
• Stabilità.

La programmazione dell’intervento chirurgico deve prevedere una stretta collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista. La fase preoperatoria si conclude con la determinazione, mediante appositi software, del V.T.O. (Visual Treatment Objective) chirurgico in cui si stabiliscono le correzioni da eseguire sui singoli segmenti ossei. L’analisi cefalometrica, gli esami fotografici e radiografici (spesso Cone Beam TC), la valutazione dei modelli in gesso delle arcate dentarie consentono di delineare con precisione millimetrica gli spostamenti e/o le rotazioni dei vari segmenti scheletrici che saranno eseguiti in sede intraoperatoria.
In questa fase è di fondamentale importanza la costruzione delle mascherine chirurgiche di bloccaggio operatorio dei mascellari.

Gli interventi di chirurgia ortognatica prevedono un accesso endorale che consente di eseguire le singole osteotomie precedentemente stabilite in fase di programmazione. Si distinguono:

• Osteotomie segmentali del mascellare;
• Osteotomia del mascellare Le Fort I, per la mobilizzazione del mascellare superiore;
• Osteotomia del mascellare Le Fort II;
• Osteotomia del mascellare Le Fort III;
• Osteotomia di Wasmund-Wunderer, utile nel trattamento di una eccessiva protrusione del solo settore anteriore del mascellare;
• Disgiunzione intermascellare, per la correzione del diametro trasversale del mascellare superiore;
• Osteotomia sagittale del ramo mandibolare;
• Osteotomia verticale del ramo mandibolare;
• Osteotomia a C;
• Osteotomia a L invertita;
• Osteotomie segmentali del corpo mandibolare, utile nella correzione chirurgica della curva di Spee alterata da un’eccessiva altezza del settore anteriore della mandibola;
• Osteotomie della sinfisi mandibolare (genioplastica), con il fine estetico di modificare la proiezione sagittale del mento ed eventuali alterazioni della dimensione verticale.

L’intervento prevede il bloccaggio intermascellare che di solito si esegue mediante l’utilizzo di appositi elastici.
Sebbene dopo l’operazione il paziente presenti inevitabilmente gonfiore, congestione nasale e dei seni, difficoltà di alimentazione, grazie alle moderne tecniche di fissazione si ottiene una rapida ripresa funzionale entro alcune settimane.

Trascorse 4 – 6 settimane dall’intervento chirurgico si può procedere al trattamento ortodontico post-chirurgico. E’ una fase generalmente di breve durata (circa 6-8 mesi) che definisce l’occlusione finale e permette di migliorare la stabilità dell’atto chirurgico grazie soprattutto all’utilizzo di elastici intermascellari.
Si perfeziona l’allineamento dentale, si raggiunge l’occlusione ottimale e si corregge un’eventuale recidiva postoperatoria.

Le labiopalatoschisi si annoverano tra le schisi oro-facciali e sono caratterizzate da un’interruzione più o meno estesa del labbro superiore, della gengiva e del palato, che talvolta può estendersi fino al pavimento delle cavità nasali. La labioschisi o cheiloschisi, invece,  interessa il labbro superiore e in alcuni casi anche il pavimento delle narici nasali. Entrambe sono malformazioni congenite dovute ad una mancata saldatura del labbro e/o dei processi palatini che normalmente avviene durante le prime settimane di gravidanza. La manifestazione tipica è la presenza di una o due fessurazioni a livello del labbro superiore. Il tasso di incidenza generale è relativamente basso, con notevole aumento nel continente asiatico. Le cause non sono ancora del tutto note e si pensa possano essere attribuite ad una combinazione di fattori genetici ed ambientali.
La diagnosi viene effettuata dopo la nascita mediante un semplice esame obiettivo. Le tradizionali ecografie effettuate durante il periodo gestazionale sembrano esser sufficienti per una diagnosi prenatale di eventuali malformazioni delle labbra ma non del palato.
A seconda dell’estensione viene definita:
- Palatoschisi incompleta: anomalia che interessa solo il palato e si manifesta con una fessurazione lungo il palato molle e/o sul palato duro;
- Labiopalatoschisi unilaterale completa;
- Labiopalatoschisi bilaterale completa.

Tali malformazioni possono comportare difficoltà nella suzione del latte materno e per l'alimentazione, problemi nell'eloquio, predisposizione a sviluppare anomalie dentarie e frequenti infezioni dell’orecchio medio. Al fine di migliorare il quadro sintomatologico, il trattamento della labiopalatoschisi prevede una serie di interventi chirurgici e terapie mediche.
Gli interventi chirurgici delle labiopalatoschisi vengono eseguiti sempre in anestesia generale.

LABIOSCHISI
Nella schisi monolaterale del labbro l'intervento può essere eseguito presto, già entro il primo mese di età e consiste nella ricostruzione della cute, del vermiglio e del muscolo orbicolare del labbro. Le cicatrici post-chirurgiche sono solitamente poco visibili e i vari approcci chirurgici differiscono per la direzione delle cicatrici. 
Quando la schisi labiale, ma soprattutto mascellare è molto ampia, contestualmente alla riparazione del labbro viene eseguita la ri­parazione dell'osso mascellare. Intorno al quarto mese di vita, infatti, si assiste alla massima produzione di osso, quindi la ricostruzione dell’osso stesso diventa più efficace.
La completa ricostruzione dell'osso mascellare e del labbro assicurano uno sviluppo corretto dei denti e un'adeguata crescita del mascellare. Normalmente la riparazione è possibile grazie all’utilizzo del periostio della zona vicina alla schisi stessa. Questo intervento si chiama periostioplastica e viene eseguito contemporaneamente alla labioplastica, intorno al secondo mese di vita. Se rimane un difetto osseo, si può intervenire successivamente mediante un innesto osseo (prelevato da una costa o dal bacino).

PALATOSCHISI
La palatoschisi viene trattata chirurgicamente mediante una chiusura del palato realizzata preferibilmente intorno al quinto mese. La sua riparazione precoce assicura al piccolo paziente di avere una normale cavità orale evitando la posizione scorretta della lingua. Durante la preparazione dell’intervento, per avere muscoli ben tonici è importante che il piccolo sia alimentato normalmente al seno. Al momento dell'intervento sarà indispensabile, visto che il piccolo è in anestesia generale, prendere l'impronta di tutto il mascellare e del palato, impronta che potrà poi servire per valutare il corretto accrescimento dell'osso.
Tutte gli approcci chirurgici di palatoplastica si propongono di ottenere un palato lungo, in grado di muoversi normalmente. Per ottenere questo è necessario riposizionare correttamente i vari muscoli che confluiscono nel palato stesso. In alcuni casi, quando il labbro non è stato corretto a suo tempo, è possibile eseguire la plastica del labbro, dell'osso mascellare e del palato in un unico intervento, già a sei mesi di vita.

Attraverso l’endoscopia è possibile valutare sia la funzionalità del palato ricostruito che quellla delle tube di Eustachio. Questo esame si esegue di norma, per la prima volta, intorno ai cinque anni di età, e se necessario si può ripetere ogni sei mesi.
È fondamentale una buona riparazione iniziale della malformazione, effettuata non solo in modo adeguato, e, soprattutto, al momento giusto. Parziali interventi di completamento sono possibili successivamente.
Nel corso della crescita può essere necessario eseguire piccoli ritocchi al labbro al fine di migliorarne la forma. Anche iI naso può avere bisogno di essere ritoccato, ma in genere si attende la fine dello sviluppo. Sono possibili eventuali deviazioni del setto che provocano disturbi respiratori e richiedono successive correzioni.

In alcuni casi, la gravità e l'ampiezza della schisi non rendono possibile la chiusura completa della tasca tridimensionale di periostio al momento della periostioplastica primaria. In questi casi si esegue a tre anni di età una valutazione chirurgica della schisi per valutare la neoproduzione di osso. Se essa, dall'esame clinico e dopo esame TC,  risulta precaria, si esegue una periostioplastica tardiva o secondaria (del tutto simile alla periostioplastica primaria) atta a stimolare ulteriormente la produzione ossea. Spesso è necessaria una rinoplastica estetica.